支付令申請書

申請人：（基本情況）

被申請人：（基本情況）

請求事(shì)項：（寫明請求給付金錢或者有價證券的數量）

事(shì)實和理由：

　　被申請人欠申請人XXX元人民币，現到期後(hòu)，被申請人拒不旅行還(hái)款的義務，爲此，申請人提出貴院下達支付令之申請。請依法核準。（寫明債權債務關系發(fā)生的事(shì)實和根據）

　 此緻

　　　　　　　ΧΧ人民法院

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 申請人：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　月　日